Trong quá trình làm việc và lao động người lao động sẽ không tránh khỏi bị ốm đau bệnh tật hay tai nạn. Nhằm hỗ trợ người lao động trong khoảng thời gian này. Chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội được xem như là một chính sách an sinh cần thiết giúp đảm bảo thu nhập và hỗ trợ điều trị cho người lao động. Vậy quy định về điều kiện và mức hưởng đối với chế độ nay như thế nào? Hãy cùng tìm hiểu trong bài viết dưới đây.
Mục lục
1. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau
Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, các đối tượng được hưởng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, bao gồm:.
– Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
– Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
– Cán bộ, công chức, viên chức;
– Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
– Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
– Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
2. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
Căn cứ Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, người lao động được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:
– Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
– Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
– Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định nêu trên.
| Lưu ý: Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây: – Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định 82/2013/NĐ-CP và Nghị định 126/2015/NĐ-CP. – Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. – Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. |
3. Thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau BHXH
3.1 Đối với bản thân người lao động
* Thời gian hưởng:
– Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng:
+ Tối đa 30 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
+ Tối đa 40 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Tối đa 60 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
– NLĐ làm việc trong ngành nghề nặng nhọc, độc hại thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, BYT ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được thêm 10 ngày/năm so với điều kiện bình thường. Cụ thể:
+ Tối đa 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
+ Tối đa 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+Tối đa 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Trong đó: Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
* Mức hưởng:
| Mức hưởng chế độ ốm đau | = | Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày | x 75 (%) | x | số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau |
3.2 Trường hợp nghỉ ốm dài ngày
* Thời gian hưởng:
– Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
– Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.
(Khoản 2 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH).
* Mức hưởng:
| Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày | = | Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc | x | Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) | x | Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
Trong đó:
– “Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau” là:
+ 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của NLĐ trong 180 ngày đầu.
Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà NLĐ vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:
+ Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
+ Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH < 15 năm.
– “Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau” được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề.
Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:
| Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày | = | Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày | x | Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) | x | Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
+ “Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau” được tính như quy định như trên.
+ “Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau” tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.
3.3 Con cái của người lao động bị ốm
* Thời gian hưởng:
Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong 1 năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con:
– Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con < 3 tuổi
– Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từu đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi
* Mức hưởng:
| Mức hưởng chế độ khi con ốm đau | = | Tiền lương đóng BHXH/24 ngày | x | 75 (%) | x | Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
4. Thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội khi ốm đau
Căn cứ pháp lý:
- Khoản 1, 2 Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội 2014
- Khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT
- Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP
Theo đó người lao động đáp ứng đủ các điều kiện hưởng chế độ ốm đau tùy theo từng trường hợp cần cung cấp các giấy tờ cần thiết cho Doanh nghiệp để chuẩn bị hồ sơ gửi cho cơ quan BHXH:
– Trường hợp điều trị nội trú:
+ Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi. (Điều trị nội trú)
- Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử;
- Trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.
+ Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
– Trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (theo mẫu C65-HD). Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
– Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
Sau đó, người sử dụng lao động (Doanh nghiệp) lập danh sách hưởng chế độ ốm đau (theo mẫu 01B-HSB) và gửi hồ sơ đến cơ quan BHXH tiếp nhận và xử lý hồ sơ theo đúng quy định của Pháp luật.
Tiền trợ cấp chế độ ốm đau BHXH sẽ được chuyển cho doanh nghiệp nơi người lao động làm việc trước khi đến tay người lao động.
